ST Houweling

Taakdelegatie in de eerste- en tweedelijns diabeteszorg; resultaten van de
DISCOURSE-studies

Promotiedatum: 21 december 2005

Samenvatting

Diabetes mellitus type 2 (DM2) is een chronische, progressieve aandoening die een aanzienlijke morbiditeit en een voortijdige mortaliteit tot gevolg heeft, en waarbij de preventie van complicaties belangrijk is. De behandeling van DM2 en de preventie van complicaties leiden tot een toenemende zorgzwaarte. Daarnaast is er een enorme toename van het aantal mensen met DM2 en bovendien blijft de overheid een tekort aan artsen voorspellen. Derhalve is het inzetten van andere hulpverleners, die de huidige kwaliteit van diabeteszorg kunnen handhaven, noodzakelijk. Deze hulpverleners, voornamelijk verpleegkundigen en praktijkondersteuners, moeten diabeteszorgtaken overnemen die totnogtoe meestal worden uitgevoerd door artsen. In de literatuur is weinig onderzoeksbewijs dat verpleegkundigen deze taken op zodanige wijze over kunnen nemen dat de kwaliteit behouden blijft. Dat laatste onderwerp is ook een van de knelpunten die de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in 2003 in het rapport 'Taakherschikking in de gezondheidszorg' beschrijft. Een andere reden waarom het verschuiven van taken in de belangstelling staat is het subsidiariteitsbeginsel (het beginsel dat zaken die door mensen met een lager opleidingsniveau kunnen worden verricht niet door hoger opgeleiden ter hand behoren te worden genomen).

Het doel van deze dissertatie is om een antwoord te geven op de primaire vraag of verpleegkundigen de diabeteszorg kunnen overnemen van artsen, inclusief het voorschrijven van medicijnen, met behoud van kwaliteit van de zorg. Daarnaast is ook onderzocht wat de kosten van zo'n interventie zijn in vergelijking met de reguliere zorg. Om de primaire vraag te beantwoorden zijn de DISCOURSE-studies uitgevoerd. DISCOURSE staat voor: DIabetes Specialist nurse Carrying Out Usual and Reasonable Schemes and Education.

In Hoofdstuk 2 zijn de protocollen beschreven die zijn gebruikt in de DISCOURSE-studies. De bestaande, vaak uitgebreide schriftelijke, Nederlandse diabetesrichtlijnen zijn omgezet in duidelijke protocollen en waar mogelijk ondersteund met beslisbomen. Voor het instellen op insulinetherapie en het aanpassen van insulinedoseringen waren geen bestaande richtlijnen beschikbaar en is een nieuw protocol ontwikkeld. Dit protocol is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

In Hoofdstuk 3 wordt een studie beschreven waarin onderzocht is of patiënten met DM2, met een ontregeling van het glucosemetabolisme, een te hoge bloeddruk en/of een afwijkend vetspectrum adequaat te behandelen zijn door een basisarts die strikt de DISCOURSE-protocollen opvolgt. Hiervoor is een aselecte steekproef genomen van 62 patiënten met DM2 die verwezen zijn naar de diabetespolikliniek. De follow-upduur was een jaar vanaf het eerste bezoek aan de polikliniek, of korter wanneer de patiënt eerder werd terugverwezen naar de huisarts. De behandeling met protocollen leidde tot een verbetering van alle klinische parameters. De conclusie van dit onderzoek is dan ook dat de DISCOURSE-protocollen, als deze nauwkeurig worden opgevolgd, goed door een basisarts zijn toe te passen om ontregelde patiënten met DM2 te behandelen.

In Hoofdstuk 4 wordt de eerste studie beschreven die gericht is op taakdelegatie. Daarin is onderzocht of de behandeling van patiënten met DM2 in de eerste lijn kan worden overgenomen door praktijkondersteuners die strikt de DISCOURSE-protocollen opvolgen. Hierbij is onderzocht of de medische behandeling, kwaliteit van leven, diabetesgerelateerde klachten en tevredenheid van patiënten ten minste gelijk is aan die van de door huisartsen geleverde zorg. Het ging hier om een gerandomiseerd onderzoek met 206 patiënten uit vijf huisartspraktijken. In beide groepen (de interventiegroep werd behandeld door de praktijkondersteuner en de controlegroep die 'gebruikelijke zorg' ontving werd behandeld door de huisarts) is de aan de klinische parameters gemeten zorg na veertien maanden even goed. In de groep die behandeld werd door de praktijkondersteuner werden, indien nodig, significant meer patiënten verwezen naar de tweedelijn (internist en oogarts), werd accurater actie ondernomen in geval van een risicovoet, en werd wanneer dat nodig was meer medicatie voorgeschreven. De kwaliteit van leven en het aantal diabetesgerelateerde klachten waren in beide groepen gelijk. Patiënten waren over de door de praktijkondersteuner geleverde zorg beduidend tevredener dan over de zorg die werd geleverd door de huisarts. De conclusie van deze studie luidt dat praktijkondersteuners die met goede protocollen werken, in de eerstelijns setting zelfstandig effectieve zorg kunnen leveren aan patiënten met DM2, inclusief het voorschrijven van medicijnen. De praktijkondersteuner handelt hierbij vaker dan de huisarts volgens de kwaliteitsnormen uit de diabeteszorgstandaard van de Nederlandse Diabetesfederatie en deze zorgvorm bespaart huisartsen tijd.

In Hoofdstuk 5 wordt de tweede studie beschreven die gericht is op taakdelegatie, maar dit keer in een tweedelijns setting. In deze gerandomiseerde studie is onderzocht of de behandeling van een door de huisarts naar de diabetespolikliniek verwezen patiënt met een ontregelde DM2, van een internist kan worden overgenomen door een diabetesverpleegkundige die strikt de DISCOURSE-protocollen opvolgt (diabetes-verpleegkundige 'plus'). Hierbij is nagegaan of bij behandeling door diabetes-verpleegkundigen 'plus' de klinische parameters, kwaliteit van leven, diabetesgerelateerde klachten en tevredenheid van patiënten ten minste gelijk zijn aan die bij de gebruikelijke zorg die geleverd wordt door samenwerking van een internist en een 'klassieke' diabetesverpleegkundige. Dit onderzoek is uitgevoerd in drie ziekenhuizen bij 84 patiënten. Na twaalf maanden bleken de meeste klinische parameters in beide groepen verbeterd. Tussen beide groepen zijn de volgende verschillen gevonden. De cholesterol/HDL-ratio verbeterde het meest in de controlegroep (groep behandeld door internist en 'klassieke' diabetesverpleegkundige). De systolische bloeddruk verbeterde significant in de interventiegroep maar niet in de controlegroep. In de interventiegroep bereikten meer patiënten een HbA1c kleiner dan 7 procent, maar niet in de controlegroep. In de interventiegroep werden meer patiënten terugverwezen naar de huisarts dan in de controlegroep (respectievelijk 80 procent en 21 procent). Patiënten waren over de zorg door de diabetesverpleegkundige 'plus' beduidend meer tevreden dan over de zorg door de internist, terwijl de kwaliteit van leven en de diabetesgerelateerde klachten in beide groepen gelijk waren.
Vervolgens wordt in Hoofdstuk 6 beschreven of deze strikt protocollaire behandeling door een diabetesverpleegkundige 'plus' besparing van internistentijd en/of goedkopere zorg oplevert in vergelijking met de gebruikelijke zorg door de internist en een 'klassieke' diabetesverpleegkundige. Zowel het aantal patiëntcontacten als de personeelskosten bleken lager te zijn in de groep die behandeld werd door de diabetesverpleegkundige 'plus'. Ook het aantal laboratoriumbepalingen en de kosten daarvan waren lager. Het aantal voorgeschreven geneesmiddelen en de kosten daarvan waren in beide groepen gelijk voor glucose- en bloeddrukverlagende middelen, maar in de groep die behandeld werd door de diabetesverpleegkundige 'plus' waren de kosten wat betreft cholesterolverlagende middelen lager.
De conclusie van de onderzoeken in Hoofdstuk 5 en 6 is dat diabetes-verpleegkundigen die met goede protocollen werken effectieve en efficiënte zorg kunnen leveren, inclusief het voorschrijven van geneesmiddelen, aan ontregelde DM2-patiënten die door hun huisarts verwezen zijn naar een diabetespolikliniek. Daarnaast doet deze zorgvorm minder aanspraak op de tijd van internisten, zijn patiënten tevredener, en daarbij is deze zorgvorm doelmatiger dan de gebruikelijke zorg van internist en een 'klassieke' diabetesverpleegkundige.

In Hoofdstuk 7 wordt een interventiestudie beschreven waarbij een belangrijke taak verschoven wordt naar de 'nuldelijn' (naar de patiënt zelf). Hierbij is het effect onderzocht dat het plaatsen van trapstimulerende bordjes of restrictieve bordjes bij een lift in een ziekenhuis heeft op het aantal mensen dat de trap neemt. Voor deze interventie is op de eerste verdieping van een ziekenhuisafdeling, waar zich een diabetespolikliniek bevindt, gedurende zes weken door een onderzoeker geturfd hoeveel mensen de trap of de lift namen. Twee weken werden besteed aan een nulmeting en vier weken aan twee verschillende interventies van twee weken. Tijdens de eerste interventie werd een bordje gebruikt met daarop de tekst "Beweging is gezond, neem de trap". Tijdens de tweede interventie werd een bordje gebruikt met de tekst: "Gebruik lift uitsluitend voor personeel en minder validen". Alle patiënten die de diabetespolikliniek bezochten in deze zes weken kwamen in aanmerking voor dit onderzoek. Personeelsleden en zichtbaar minder valide patiënten werden geëxcludeerd. Uit dit onderzoek blijkt dat zonder interventie 55 procent van de mensen de trap nam. Mannen namen daarbij vaker de trap dan vrouwen. Het trapgebruik nam tijdens beide interventies significant toe van 55 procent naar respectievelijk 63 procent en 70 procent voor de eerste en de tweede interventie. De conclusie van dit onderzoek is dat het stimuleren van een gezonde leefstijl in een ziekenhuis op een eenvoudige manier gerealiseerd kan worden door het plaatsen van bordjes waarmee trapgebruik wordt gestimuleerd of liftgebruik wordt ontmoedigd.

In Hoofdstuk 8 wordt een enquête beschreven die gehouden is onder ruim vierhonderd praktijkondersteuners huisarts (POH's). Doel van deze elektronische enquête, die uit 56 vragen bestond, was om een overzicht te krijgen van de werkzaamheden van POH's op het gebied van DM2. Van de 760 POH's aan wie de enquête gestuurd was reageerden 402 POH's (53 procent) die in het hele land werkzaam zijn. 98 procent van de POH's is vrouw en de gemiddelde leeftijd is 41,2 jaar. 44 procent van de POH's is doktersassistent en 52 procent heeft een verpleegkundige achtergrond. 84 procent geeft aan voldoende bekwaam te zijn in het uitvoeren van hun taken. 33 procent van de POH's geeft aan zelfstandig recepten uit te schrijven waarbij de controle door de arts niet plaats vindt of maar een formaliteit is, of volledig geautoriseerd te zijn om elektronisch recepten uit te geven waarbij het recept rechtstreeks naar de apotheek gaat en de arts zelf het recept niet meer onder ogen krijgt. Op de vraag of de huisarts zijn diabetespatiënten nog wel minimaal één keer per jaar ziet op een reguliere controle geeft 51 procent het antwoord 'nee'. Er zijn een aantal verschillen gevonden tussen de POH's met een verpleegkundige achtergrond en die met een achtergrond als doktersassistent. Het meest opvallende verschil is dat voormalig doktersassistenten meer recepten uitschrijven dan verpleegkundigen, maar minder vaak schriftelijke protocollen gebruiken dan verpleegkundigen.
Deze steekproef laat zien dat met het instellen van de functie van POH het doel van de Landelijke Huisarts Vereniging is bereikt: een professional in de huisartspraktijk te integreren die gedelegeerd medische taken overneemt van de huisarts. Men moet wel alert zijn op het waarborgen van de zorgkwaliteit en op het op peil blijven van de DM2-expertise van de huisarts.

Tijdens het uitwerken van de DISCOURSE-protocollen werden we geconfronteerd met twee verschillende Nederlandse richtlijnen die voorschrijven hoe een bloeddruk gemeten moet worden. In Hoofdstuk 9 wordt een studie beschreven waarin onderzocht is of het gebruik van verschillende bloeddrukmeetmethoden tijdens één consult leidt tot verschillen in de gemeten bloeddruk. Hierbij zijn bij 223 DM2-patiënten de volgende meetmethoden onderzocht: één meting, het gemiddelde van twee metingen (methode van het Nederlands Huisartsen Genootschap), minimaal vier metingen waarvan het gemiddelde van de laatste drie metingen bepaald (methode uit de United Kingdom Prospective Diabetes Study), en het gemiddelde van twee aansluitende metingen die maximaal 5 mmHg van elkaar verschillen (methode van het Kwaliteitsorgaan CBO).
Significante verschillen werden gevonden in bloeddrukken tussen de verschillende methoden variërend van 1,6/2,7 mmHg tot 7,9/3,0 mmHg. Bij deze patiëntengroep had 72 procent (n=161) een bloeddruk boven de 150/85 mmHg gemeten met de UKPDS-methode. Van de andere bloeddrukmeetmethoden zijn de testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarde en likelihood-ratio) berekend om dit afkappunt gemeten met de UKPDS-methode te voorspellen. De conclusie van deze studie is dat significante verschillen in bloeddruk worden gevonden wanneer verschillende meetmethoden worden gebruikt. Deze verschillen zijn klinisch relevant en laten zien dat trials, richtlijnen en de dagelijkse praktijk niet op elkaar aansluiten. Meetmethoden die gebruikt worden in hypertensie-trials moeten aansluiten op de richtlijnen of andersom. Daarnaast moeten deze methoden wereldwijd vergelijkbaar en in de praktijk uitvoerbaar zijn.

In Hoofdstuk 10 wordt een studie beschreven waarin onderzocht is of het gebruik van verschillende meetmethoden om een links- rechtsverschil in bloeddruk op te sporen leiden tot verschillen in prevalentie van klinische relevante interarm bloeddruk-verschillen (>10 mmHg). Hierbij zijn bij 169 DM2-patiënten de volgende meetmethoden onderzocht: één keer eerste arm en daarna één keer andere arm (methode van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)), één keer simultaan (metingen aan beide armen tegelijk) en het gemiddelde van twee simultane metingen. Vervolgens is nagegaan of patiënten die met deze laatste methode een links- rechtsverschil van meer dan 10 mmHg hadden ook zouden zijn opgespoord indien de methode van het NHG (niet-simultane metingen) gevolgd zou zijn. Als laatste is bekeken of een interarm bloeddrukverschil opgespoord met de NHG-methode één jaar later nog reproduceerbaar is bij dezelfde patiënt.
Dit onderzoek liet zien dat met een enkelvoudige niet-simultane meting (methode van het NHG) bij 33 procent van de patiënten een bloeddrukverschil groter dan 10 mmHg werd gevonden. Dit percentage werd gereduceerd tot 9 procent als het gemiddelde van twee simultane metingen werd genomen. Vierenveertig procent van de patiënten die wel gevonden is met de methode waarbij het gemiddelde van twee simultane metingen genomen wordt, worden niet met de NHG-methode gevonden (foutnegatief). Daarnaast werd bij 79 procent van de patiënten met een aanvankelijk gemeten links- rechtsverschil, dit bloeddrukverschil één jaar later niet terug gevonden. De conclusie is dat enkelvoudige niet-simultane metingen (de NHG-methode) in de praktijk weinig bijdragend zijn om links- rechtsverschillen in bloeddruk op te sporen. Het percentage foutnegatieven ten opzicht van simultane metingen is met de NHG-methode fors. Daarbij is de reproduceerbaarheid een jaar later matig. De vraag die overblijft is: zijn indirecte meetmethoden voldoende valide om een interarm bloeddrukverschil op te sporen en voldoende constant in de tijd om klinische relevantie te hebben?

In het laatste hoofdstuk (Hoofdstuk 11) worden de belangrijkste resultaten, de beperkingen en de conclusies van deze dissertatie weergegeven. Daarnaast worden er een aantal aanbevelingen gedaan ten aanzien van toekomstig onderzoek.
Het antwoord op de primaire vraag van deze dissertatie (Hoofdstuk 4 en 5) is eenduidig: verpleegkundigen kunnen met het gebruik van goede protocollen en in samenwerking met een arts een groot deel van de diabeteszorg overnemen, inclusief het voorschrijven van geneesmiddelen, in zowel de eerste- als in de tweedelijn. Daarbij worden artsen ontlast van zorgtaken en is de kwaliteit gewaarborgd, terwijl patiënten zeer tevreden zijn.
De aanbeveling die wordt gedaan voor toekomstig onderzoek naar taakverschuivingen is om vooral gerandomiseerde studies te verrichten. Hierbij moet de interventie duidelijk beschreven worden en de gemeten effecten op een gestandaardiseerde wijze worden bepaald door een onafhankelijk onderzoeker. Daarnaast zou er tijdens de studie geen contact moeten zijn tussen de hulpverleners in de interventie- en de controlegroep. Dit om synergie of juist een afremming in beide onderzoeksgroepen te voorkomen.

De DISCOURSE-studies zijn financieel mogelijk gemaakt door het Medisch Research Fonds Zwolle, de Stuurgroep Zorgvernieuwing van de Isala Klinieken en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Momenteel is Houweling huisarts in opleiding bij de huisartsopleiding in Groningen.

 

Curriculum vitae
Bas Houweling is geboren op 18 oktober 1971 te Woerden. Hij is de oudste in een gezin met twee jongens en is opgegroeid in Montfoort. In 1990 haalde hij zijn Havo diploma en daarna heeft hij bijna 6 maanden in een Papoeadorp gewoond in Irian Jaya. Nadat hij in 1992 zijn VWO diploma haalde is hij in Leuven geneeskunde gaan studeren. Met deze studie is hij opnieuw gestart in Groningen in 1993. In 1999 heeft hij zijn laatste co-schap gelopen in Lukulu en Lusaka in Zambia. Na het behalen van zijn artsenbul in 2000 is hij begonnen met zijn promotieonderzoek op de diabetespolikliniek van de Isala Klinieken in Zwolle. Tijdens dit onderzoek was hij auteur van vier boeken: "Probleemgeoriënteerd denken in de interne geneeskunde", "Effectief zoeken van medische literatuur, een handleiding voor de praktijk", "Protocollaire diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie" en "Probleemgeoriënteerd denken in de orthopedie". In 2003 richtte hij met vier collega's de Stichting Langerhans op en in 2004 werd hij lid van de kerngroep van de Diabetes Huisartsen Adviesgroep (DiHAG). In maart 2005 is hij gestart met de opleiding huisartsgeneeskunde aan de universiteit van Groningen. Momenteel is hij werkzaam in een huisartsenpraktijk in Haren. Bas is getrouwd met Majanka en samen hebben zij een zoon Cas.

 

Wilt u het hele proefschrift lezen dan kunt u dit bestellen door een email te sturen aan proefschrift@langerhans.com (kosten 17,50 euro inclusief DVD en portokosten).